急性肾损伤：预防与治疗举重若轻

　　急性肾损伤(AKI)也称急性肾功能衰竭(ARF)是一种涉及多学科的临床常见危重病症，由多种病因导致。近几十年，对ARF病理生理及发病机制的研究虽已取得长足进步，但ARF的病死率仍居高不下，高达50%。但是到目前为止，ARF的防治形势依然十分严峻。

　　目前对ARF的诊治主要存在以下问题：①缺乏有效的预防措施，加上人口老龄化及各种大手术的广泛开展，ARF的发病率呈不断上升趋势;②缺乏有效的ARF预测和早期诊断指标，因而错失最佳干预时机;③缺乏危重ARF的规范化治疗，尤其是血液净化方法选择、透析剂量等关键问题均无统一意见;④危重ARF主要发生于外科、重症监护室等。

　　急性肾损伤的一二级预防

　　一级预防是指原有或无慢性肾脏病患者，没有AKI的证据时，降低AKI发生率的临床措施。预防措施包括尽可能避免使用肾毒性药物;早期积极补液;及时有效的ICU复苏;危重患者预防急性肾衰竭/AKI时，胶体溶液并不优于晶体溶液;需要使用造影剂时，高危患者(糖尿病伴肾功能不全)应使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病的发生率，等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水;抗氧化剂如N-乙酰半胱氨酸对造影剂肾病的预防亦有一定的疗效。此外，任何引起AKI的诊疗操作后都应主动动态监测肾功能的变化。

　　二级预防是指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤。预防措施包括避免低血压(收缩压>80mmHg)，维持体液容量和肾血流动力学的稳定;肾血管扩张剂应用如多巴胺、心钠素等，但研究结果显示并未能改变AKI的预后

　　血液净化疗法是AKI治疗的一个重要组成部分，包括腹膜透析(PD)、间歇性肾脏替代治疗(IRRT)和连续性肾脏替代治疗(CRRT)。虽然与CRRT比较，目前PD较少用于重危AKI的治疗。但由于PD价格较便宜，且不需要使用抗凝剂，所以在经济欠发达的国家和地区以及灾难性事件大量患者需要治疗时，PD仍是治疗AKI的一种常用方法。

　　急性肾损伤的治疗

　　AKI的治疗包括对症支持治疗和肾脏替代治疗。足量补充液体对肾前性和造影剂所致肾损伤的防治作用已获肯定。早期使用某些药物，可能对急性肾小管坏死(ATN)产生一定预防作用，如选择性多巴胺受体1激动剂非诺多泮、自由基清除剂和抗氧化剂、己酮可可碱等，但未获得前瞻性随机对照研究证实。此外，对急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎等所致的AKI，治疗强调激素冲击和(或)免疫抑制剂冲击治疗，部分危重急进性肾小球肾炎患者还可联合使用血浆置换或免疫吸附疗法，但也未获得前瞻性随机对照研究证实。血液净化疗法是AKI治疗的一个重要组成部分，包括腹膜透析(PD)、间歇性肾脏替代治疗(IRRT)和连续性肾脏替代治疗(CRRT)。与CRRT比较，目前PD较少用于重危AKI的治疗，但其价格较便宜，且无需使用抗凝剂，所以在经济欠发达的国家和地区及发生灾难性事件大量患者需要治疗时，其仍是治疗AKI的一种常用方法。近年，危重AKI的血液净化治疗，尤其是关于CRRT的剂量、时机的研究取得了不少重要进展，并出现了持续低效每日透析(SLEDD)等一些新的替代治疗模式。

　　儿童急性肾损伤也需重视

　　值得注意的是，新生儿的肾功能仅为成人的1/4，2岁儿童的肾功能虽已达到成人水平，但肌酐正常值仍低于成人。同时，儿童的尿量受年龄、个体差异等因素影响较大。因此，对于儿童的急性肾损伤治疗也和成人的有所不同。儿童急性肾损伤以肾脏替代治疗为主。治疗时机选择，常用的紧急透析标准，常用的血液净化模式(儿童常采用血液净化模式为血液透析、腹膜透析、连续性肾脏替代治疗等)都有一定的标准。

　　编者点评：急性肾损伤的预防与治疗的确需要得到众多患者的关注和了解。对于有孩子的家庭来说，新生儿和儿童由于肾功能不全急性肾损伤的伤害可能更大。认识了解急性肾损伤的相关知识无疑非常重要。