如何科学治疗继发性甲旁亢

本文作者：上海交通大学附属第六人民医院肾脏风湿科 汪年松 主任医师 盛晓华 副主任医师

目前，有138万名肾病患者需要透析维持生命，每年新增透析患者高达数万名。各种并发症困扰着他们，继发性甲状旁腺功能亢进（简称继发性甲旁亢，英文简称 SHPT）就是其中之一。

人体内血钙、活性维生素D水平下降，血磷升高，会导致甲状旁腺激素（英文简称PTH）过多地合成及分泌。当发展至慢性肾病5期及开始透析时，几乎所有的患者都有受累。起初，患者可能没有明显症状，但后期会出现严重的骨骼损害、心血管疾病、贫血、皮肤瘙痒及神经系统损害。还有的身高缩短出现畸形，甚至影响预期寿命，因此早期治疗非常重要。

继发性甲旁亢的治疗目标是尽可能维持血钙、磷的正常水平，抑制甲状旁腺激素分泌。饮食限磷很重要，但长期限磷饮食易致营养不良，可以通过适当的磷结合剂来控制血磷水平。

活性维生素D是治疗继发性甲旁亢的重要手段。口服骨化三醇是传统活性维生素D，轻度继发性甲旁亢患者可以应用小剂量持续疗法，而中重度患者则可用大剂量间歇疗法，但它在降低甲状旁腺激素水平的同时易引发高钙血症。帕立骨化醇是全球率先推出的选择性维生素D受体激动剂，它选择性地作用于甲状旁腺的维生素D受体，在减少甲状旁腺素分泌的同时，对肠道钙、磷吸收影响很小。

需要提醒的是，无论哪种治疗方法都需监测血钙、磷以及甲状旁腺激素水平。血钙、磷在剂量调整阶段，建议第一月至少每2周监测一次血钙、血磷水平，以后每月一次。甲状旁腺激素水平每月监测一次至少持续3个月，以后每3个一次。当发生高钙血症时，建议使用低钙透析液和不含钙的磷结合剂。

对于透析患者来说，并不是将甲状旁腺激素水平降得越低越好，透析患者过度治疗可能会导致无动力性骨病。目前中国和部分国外指南甲状旁腺激素的目标值较宽泛，设定为正常值上限的2-9倍，而一些指南及研究则提示150-300pg/ml是较为理想的目标值。

总之，继发性甲旁亢的治疗对改善透析患者生活质量及预后非常重要，医师和患者需要“结成联盟”，制订个体化的方案。

上海交通大学附属第六人民医院肾脏风湿科 汪年松 主任医师