尿毒症做透析并非越早越好

汤水福 教授

主任中医师，教授

广州中医药大学第一附属医院肾科主任、血液净化肾移植中心主任

中国慢性肾脏病发病率很高，已达到10.8%。也就是说，我国约有1.2亿慢性肾脏病患者。广东人口数量超过1亿，按比例，患病人群为1000万左右。这其中大约有1~2%患者会发展成尿毒症，然而谁都不想走到透析这一步。广州中医药大学第一附属医院肾病科主任汤水福分享最新的研究理论提出，在获得最佳肾源之前，透析是治疗尿毒症的最主要方法，不过最近的一些医学研究表明，过早进行血液透析并没能帮助患者延长生命。在没有明显并发症等情况下，保守治疗也能使患者获益。

早透析并不比迟透析获益多

慢性肾脏病（CKD）是各种原发、继发肾脏疾病（诸如肾小球肾炎、隐匿性肾炎、肾盂肾炎、过敏性紫癜肾炎、红斑狼疮肾炎、痛风肾、IgA肾病、肾病综合征、膜性肾病、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾等肾病）的临床统称。

慢性肾脏病发展到最后就是肾功能衰竭，也就是人们常说的尿毒症，根据2015年中国肾脏病登记系，血液透析患者已达38万，90%终末期肾病患者需选择透析治疗。透析是治疗尿毒症的主要方法，随着肾功能进行性减退，尿毒症患者体内毒素不断蓄积，对心、肺、肝和神经系统等重要脏器产生不可逆转的损害。

一旦发展成肾衰，什么时候开始做透析，是很多人关心的问题。“最近的一些医学研究表明，过早进行血液透析并没能帮助患者延长生命。”汤教授说，传统认为越早透析对病情帮助越大。

不过在不断研究探索前进中发现，透析不是越早做患者越受益。汤教授介绍说，透析是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一，做此治疗前需进行综合评估，肾功能并不是决定透析时机的唯一指标，不能单纯看血肌酐的水平，而要根据身体总的情况来确定。时机的选择，应根据患者的肾功能、营养状况和临床症状等综合因素，同时也应参考患者的原发病、年龄、医疗状况等。

评估肾功能，多采用肾小球滤过率的估测值（eGFR）来评估，根据患者的血肌酐和胱抑素C水平，结合年龄、体重及性别等计算。对于完全没有尿毒症临床症状和体征者，可适当延迟透析；没有严重并发症的，也可以暂时予以非透析治疗；若出现恶心、呕吐、无尿等尿毒症症状，保守治疗无法缓解，即使没有达到肾功能标准，也应准备透析治疗。当出现急性心衰、严重高血钾和酸中毒等严重并发症，则是紧急透析的指征。

透析并非越早越好，当然也不是越晚越好。过早透析并不能明显改善预后。若过晚透析，则易出现严重合并症或并发症，从而影响患者生活质量及长期存活，增加医疗费用。

有些病人的肾功能虽然很差，但是其身体的其他机能状况良好，如心肺功能以及电解质等都很好，这种情况下，医生认为可以延缓进行血液透析时间；有些病人虽然肾功能未到CKD5期，并未达到透析标准，但是身体出现了严重的并发症，这种情况下使用药物无法控制，就建议病人进行透析。

“治疗要综合考虑每个个体的情况，进行个性化治疗。”汤教授说，综合考虑病人的个人因素、家庭因素和社会因素，血液透析并非越早越好。

并发症多且危害大

肾脏是新陈代谢的重要器官，一旦患上慢性肾脏病，如控制不当将引发心脑血管、继发性甲状旁腺功能亢进症等并发症。

虽然目前可以通过腹膜透析或者血液透析来替代部分肾功能，但是不能替代内分泌功能，肾脏是一个内分泌器官。所以并发症往往也不能避免，只能尽量控制。汤教授介绍，慢性肾衰患者的并发症种类很多，心血管、高血压、心律失常等均可能发生。“钙磷代谢紊乱、消化道疾病以及神经系统方面的问题值得重视。”

慢性肾衰患者常伴随钙磷代谢紊乱，表现为高磷血症、低钙血症，如果长期得不到纠正，就会发展为继发性甲状旁腺功能亢进症（继发性甲旁亢）。这是慢性肾衰竭患者常见的并发症，也是慢性肾衰竭透析患者最主要的并发症之一。流行病学调查表明，在血透患者中，继发性甲状旁腺功能亢进症发病率可达45-50%，可能引发骨代谢异常，出现肌无力、骨骼痛、骨质疏松、骨折等，严重的还会出现甲状旁腺增生、腺瘤，需要手术治疗。

常用的治疗继发性甲旁亢的药物主要分为传统的活性维生素D（骨化三醇为代表）、选择性活性维生素D受体激动剂（帕立骨化醇为代表）和拟钙剂。在肾衰竭患者中，骨化三醇注射剂能够快速降低PTH，对钙磷影响较小，尤其治疗重度甲旁亢优势更明显。当然，选择性维生素D受体激动剂降低PTH更快、更有效、对钙、磷的影响更小。汤教授表示，慢性肾脏病及其并发症需要长期用药，而一些治疗效果较好的药物又往往没有进入医保，给患者造成了沉重的经济负担。目前国内一些公益项目，如中国初级卫生保健基金会的胜享未来项目等，可以帮助血透患者更好的预防并发症，减轻患者痛苦。

尿常规检查 9块钱远离尿毒症

“在医院遇到不少这样的病人。他们大多数人一开始都不知道自己患病了，觉得近期胃口不好、想吐，或者脸色难看、人很累，等到医院检查后，发现慢性肾脏病已经发展到末期了”汤教授说，由于慢性肾脏病早期症状不明显，许多病人在早期难以觉察，往往等到病情较为严重时才发现，此时多数都已处于肾病晚期。

“做一个最简单的尿常规检查，就有可能早期发现慢性肾脏病。”汤水福强调说，尿常规检测价格不贵，但是意义重大，可以通过检测尿夜的成份，分析身体的诸多脏器的代谢情况，初步了解身体状况，比如，糖尿病、泌尿系感染、内分泌代谢等等。

“尿常规检查没有创伤，非常便捷。”汤教授说，若担心尿常规检查不够深入，病人可加做肾功能及肾脏彩超检查。“疾病的早期是最重要的。”汤教授表示，如果能在身体机能出现故障的早期检测出来，及早治疗，就能有效的控制住慢性肾脏病。“只有患者早期进行有意识的身体检查，一发现问题就及时治疗，才能真正将疾病控制住。”

对于普通健康的成年人，医生建议每年一次体检时，要有尿常规、血压、肾脏超声波和肾功能检查，而对于高危人群，例如高血压、糖尿病、痛风、家族有肾脏病的患者，则要3~6个月检查一次尿常规和肾功能。当身体健康的人突然出现血尿、蛋白尿时就要考虑可能是患上了肾脏疾病，此时需要进行筛查，必要时做肾活检来确诊。肾脏病是隐匿的，被称为“沉默的杀手”，不要等到患病了才做检查。

提醒：儿童肾病勿忽视

广州中医药大学第一附属医院肾病科主任汤水福也谈到，成人肾脏病跟孩童时期有密切的关系，从一些成人肾病患者身上发现，一些成人的肾脏疾病在孩童时期就已埋下病根。所以，儿童时期如果出现肾脏病需要积极妥善的治疗，并在儿童的成长过程中密切观察和随访。汤水福指出，“在小的时候发现的肾病，及时治疗，到成年时候病情就会轻很多。因为孩子的恢复能力比成年人强。”

汤水福还强调，家长们尤其是有肾脏疾病家族史的，应关注孩子的肾脏健康，从儿童时期就应该尽早筛查、诊断和治疗，平时多注意尿形状是否发生改变，浮肿、尿颜色异常、泡沫尿、不明原因的乏力、贫血等都可能是慢性肾脏病的表现。小儿肾病，不同于感冒、发烧在儿童中那么常见，但是，确实对孩子危害极大的疾病之一。部分小儿肾病的病情隐匿，不容易被发现，如果家长没有足够的重视，孩子往往被检查出来的时候可能已经到了慢性肾衰竭的阶段了。儿童肾病勿忽视。

本文转载自：南方日报 记者 李劼

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