止痛药引起急性肾衰竭 急性肾衰竭还有何病因

53岁的肖先生被疑痛风，自行购买止痛药服用，两天后出现全身浮肿，被诊断为急性肾衰竭。该报道引发社会广泛关注，各种媒体纷纷转载并提示公众用药安全。为什么止痛药会引发急性肾衰竭？

止痛药的分类

常用的止痛药有两类。一类是针对强疼痛的麻醉性止痛药。这类药通过模拟或者作用于疼痛的内源性抑制系统发挥作用，常用的如鸦片、吗啡、杜冷丁等。这类止痛药主要作用于中枢神经系统，具有麻醉和生理依赖性，因此属于法律强制管理的毒麻药物，临床使用受到极大限制。

另一类是消炎止痛药。无论是外源性物质或者各类损伤都会引发炎症反应，在反应过程中多种炎症介质都可以通过外周或中枢途径刺激产生疼痛感受。通过抑制或者消除炎症反应，阻抑炎症介质的产生和作用的物质同样可以起到缓解疼痛的作用，这类药物被称为消炎止痛药。

消炎止痛药有根据化学结构的差异又分为两类，一类是肾上腺皮质激素，也称糖皮质激素的药物，可以通过抑制炎症反应，同时也可以通过内源性止痛系统来缓解疼痛，是最有效的消炎止痛药。因为这类药物属于甾体类激素，因此也称为甾体类消炎止痛药。

相应的，其他不包含甾体环结构，具有消炎止痛作用的药物统称为非甾体类消炎止痛药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）。NSAIDs是临床上使用最为广泛的药物，也就是人们常说的止痛药。

按照化学结构，NSAIDs又分为许多种类。如：①甲酸类：也称水杨酸类，代表药物为阿司匹林；②乙酸类：代表药物为双氯芬酸、吲哚美辛（消炎痛）等；③丙酸类：代表药物为布洛芬、萘普生等；④昔康类：吡罗昔康、美洛昔康等；⑤昔布类：塞来昔布、罗非昔布等；⑥吡唑酮类包括安乃近、氨基比林、保泰松、羟基布他酮。⑦其它，如尼美舒利。

另外，平滑肌解痉药可以通过缓解平滑肌痉挛性疼痛，骨骼肌松弛药可以缓解肌肉紧张性疼痛，抗焦虑药和镇静药可以缓解某些疼痛。但是，这些分类上都不是经典的止痛药。

NSAIDs消炎止痛的作用机制

前列腺素（PG）是一种重要的炎症介质，介导炎症反应中的疼痛和发热。前列腺素是由存在于细胞膜上的一种被称为花生四烯酸的脂质类物质转化而来，环氧化酶（COX）是这个转化过程中的关键酶。NSAIDs就是通过抑制COX的来减少PG生成而发挥抗炎、止痛和和退热作用的。

另外，NSAIDs还可以抑制磷酸二酯酶的活性，通过抑制磷酸二酯酶（ADR）稳定溶酶体膜减少溶酶体的释放，从而抑制炎症反应。

NSAIDs的毒性机制

上世纪90年代研究发现，环氧化酶有两种同工酶COX-1和COX-2。COX-1是结构酶，存在于血管、胃、肾等正常组织中，主要介导生理性前列腺素类物质形成。COX-2是诱导酶，在炎性细胞因子的刺激下大量生成，主要存在于炎症部位，促使作为炎性介质前列腺素类物质的合成。

正常组织中前列腺素有许多重要生理功能：扩张动脉，调节肾血流，使肾滤过率增加；促进钠排泄，降低血压；抑制胃酸分泌；使子宫肌纤维收缩，溶解黄体；舒张气管平滑肌；使鼻粘膜血管收缩；抑制血小板聚集等。

NSAIDs抑制炎症组织前列腺素的合成发挥抗炎作用同时，没有选择的抑制正常组织前列腺素合成则导致系列副作用产生，突出表现在胃肠道与肾脏两方面。

NSAIDs急性肾损伤

NSAIDs急性肾损伤是临床常见的药物不良反应之一，多数可以在停药后自行恢复，少数可以造成严重肾损害，甚至死亡。

NSAIDs发病机制

NSAIDs可导致两种不同类型的急性肾损伤。

1。血液动力学介导的急性肾损伤，如肾前损伤和/或急性肾小管坏死。前列腺素可以扩张肾入球小动脉，增加肾脏的血液灌注量和肾小球滤过率，因而对于维护肾脏血液供应和肾脏滤过功能均至关重要。

NSAIDs通过对COX的抑制降低PG的产生，导致肾脏血液灌流量和肾小球滤过率的降低，造成急性肾功能和结构损害，严重时甚至可以导致肾小管坏死。这种抑制作用是可逆的，药效和毒副作用的产生均与血药浓度密切相关。因此，毒副作用通常发生在COX活性达到最大抑制的血浆浓度稳态，一般在3-7天。

2。免疫介导的急性肾损伤，如急性间质性肾炎。目前还不清楚NSAIDs导致急性间质性肾炎的确切机制。已经有人提出，COX的抑制引起的花生四烯酸优先转化为白三烯，从而触发自身免疫性反应的发生。

引起急性肾衰竭还有哪些病因？

1、血容量不足

（1）消化道失液：如呕吐、腹泻。

（2）各种原因引起的大出血：大量出血引起的休克和血容量不足，有时两者共存，肾严重灌注不足，肾小球滤过率下降，肾小管变性及坏死，是常见急性肾衰竭的原因。

（3）皮肤大量失液：见于中暑及大量出汗未及时补充血容量。

（4）第间隙失液：如大面积烧伤，腹膜炎，坏死性胰腺炎，大量液体进人第间隙引起严重血容量不足，导致肾衰竭。

（5）过度利尿：利尿可引起失水失盐。

2、肾灌注不足

心血管疾病由于心排血量严重不足肾灌注不足见于：（1）充血性心力衰竭。（2）急性心肌梗死：尤其合并心源性休克或严重心律失常更易合并急性肾衰竭。（3）心包填塞：此时体循环淤血，严重影响心排血量。（4）肾动脉栓塞或血栓形成。（5）大面积肺梗死。（6）严重心律失常。

3、末梢血管扩张或感染中毒

末梢血管扩张或感染中毒，此时有效循环血量重新分布，见于血压降低过快过猛或感染中毒性休克。4肾血管阻力增加见于大手术后及麻醉时；肝肾综合征；前列腺素抑制剂引起前列腺素分泌减少如阿司匹林、吲跺美辛及布洛芬等。