秘籍丨血磷管理之透析治疗

李学刚 副主任医师

山东大学第二医院肾内科副主任医师，血液净化中心负责人

西南大学药学院教授 ，博士生导师

今天，我将继续就人体内磷的问题展开较为深入的分析，让广大患者对血磷管理和透析治疗之间的关系进行一些科普性讲解。

磷为什么那么难透析掉？

血液里聚集了这么多磷为什么常规透析4个小时不能多排出一些呢？要回答这个问题，我们首先要先知道磷的去向。大部分超标的磷都隐藏在细胞内，而透析治疗时仅能高效地清除细胞外没有和蛋白结合的无机磷。

同时由于磷从细胞内转移到细胞外转运速度相当慢，明显长于常规透析时间，因此磷的转运具有明显的时间依赖性，所以说常规透析对于细胞内藏着的“大量”无机磷的清除是极为低效的，最终导致常规时间内的透析对磷的清除很不彻底。

透析排磷主要取决于透析时间而非透析方式

有人说磷虽然是小分子毒素但是具有中大分子毒素的特性。这句话有一定道理，但不全对。因为中大分子毒素可以通过升级高效或高通量滤器，在常规时间用血液滤过或者血液透析滤过增加其清除量。而磷的透析清除则不同。即便是做血滤或血液透析滤过，甚至所谓的血液灌流，相对于普通血液透析也都没有明显的优势。

举个例子，如果常规透析4个小时能排800毫克磷，透析滤过4个小时可能多排一点，比如排900毫克磷。也就是改变血液净化模式而不延长治疗时间对清除体内蓄积的血磷没有太大的帮助。

长时透析更有助于降磷

肾脏和血液透析排磷的最大区别是持续工作和短时做工。蓄积的磷从细胞内转移出来就被肾脏及时清除了，而常规的间断透析无论采用多么高级的滤器都没有明显的优势。这也从另一个角度解释了为什么有一定残肾功能的患者的血磷更容易控制。

所以说不延长总的透析时间，而是想只通过改进透析器或滤器在每周12个小时的常规时间就把透析患者的高磷血症顽疾解决好是不现实的。已经有很多证据表明，夜间长时透析可以有效的控制透析患者的血磷，减少甚至停止磷结合剂的使用。

我们该怎么做？

但是国内能做到每日长时透析的患者很少。个中缘由很多，主要有透析中心的硬件配置制约，更有医保报销等因素的影响。但即便因为各种因素不能做到长时间透析，我们一定老老实实认认真真做好每周三次每次四个小时的常规透析，不要经常无故早退，更不要无故缺席。特别对于严重高磷血症的病友可以短期内做每周四次透析来增加磷的透析清除，在现有的条件下尽可能把高磷血症的危害降到最低。

继发性甲旁亢为何会发生

持续存在的高磷血症会激发机体进行多条途径的“调控”，以期遏制持续而严重的高磷血症。其中一条主要的途径就是高磷血症刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺素，后者可以通过促进肾脏对磷的排泄，从而实现控制血磷的“初衷”。

但是，很遗憾的是透析患者的肾脏功能已经严重减退，肾小球滤过磷的能力很差，肾小管对甲状旁腺素反应低下。因此，高磷血症通过刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺素来促进机体排磷的途径对透析患者而言是行不通的。如此以来，磷的自我调控出现失控，导致高磷血症持续存在或加重，进而进一步刺激甲状旁腺“持之以恒”的“加工”甲状旁腺素，导致甲状旁腺素持续增高。也就是咱们经常说起的继发性甲状旁腺功能亢进，简称“继发性甲旁亢”。在高磷血症的持续“鞭策”下，甲状旁腺不断“快马加鞭”的生产甲状旁腺素，最后达到了“完全忘我”的程度，毫无节制地制造甲状旁腺素，导致后者严重超标，进而造成全身多系统损害。

对于血磷而言，持续存在的继发性甲旁亢会导致高动力骨病，导致骨磷大量溶解入血，反过来更进一步加重了高磷血症。如此反复，造成进行性加重的恶性循环。这就是所谓“矫枉失衡”——高磷本欲求甲旁，甲旁促肾排磷忙。怎因肾衰失矫正，反而亢进帮倒忙。