五问控血磷 每一问都对透析患者有帮助

李学刚 副主任医师

山东大学第二医院肾内科副主任医师，血液净化中心负责人

西南大学药学院教授 ，博士生导师

本期我将通过“五问控血磷”，为大家分享“血磷管理之透析治疗”知识。

第1问为什么磷那么难透析掉？

血液里聚集了这么多磷，为什么常规透析4个小时不能多排出一些呢？要回答这个问题，我们首先要先知道磷的去向。

大部分超标的磷都隐藏在细胞内，而透析治疗时仅能高效地清除细胞外没有和蛋白结合的无机磷。同时由于磷从细胞内转移到细胞外的转移速度很慢，等待转移的时间明显长于常规透析时间。

为此常规透析对于藏在细胞内的“大量”无机磷的清除是极为低效的，这就是为什么磷清除不彻底的原因。

第2问透析排磷主要取决于什么？

透析排磷主要取决于透析时间而非透析方式。有人说磷虽然是小分子毒素，但是具有中大分子毒素的特性。这句话有一定道理，但不全对。

中大分子毒素可以通过升级高效或高通量滤器，在常规时间用血液滤过或血液透析滤过增加其清除量。

但磷的透析清除则不同！即便是做血滤或血液透析滤过，甚至所谓的血液灌流，相对于普通血液透析都没有明显的优势。

举例

比如说，通过常规透析4个小时能排800毫克磷，而透析滤过4个小时可能多排一点，排900毫克磷。

所以说改变血液净化模式而不延长治疗时间对体内血磷的清除没有太大的帮助。

第3问延长透析时间更有助于降磷吗？

答案是肯定的！肾脏和血液透析排磷的最大区别是前者是持续工作，而后者是短时做工。

当磷从细胞内转移到细胞外的时候，会被持续工作的肾脏及时清除，而常规的间断透析无论采用多么高级的滤器都没有明显的优势。这也从另一个角度解释了为什么有一定残肾功能的患者的血磷更容易控制。

所以说如果你只调整透析器或滤器，依然维持每周12小时的常规透析时间，而不延长总的透析时间，就想把高磷血症这一顽疾解决好，是不太现实的。

其实，已经有很多证据表明，夜间长时透析可以有效的控制透析患者的血磷，从而减少甚至停止磷结合剂的使用。

第4问长时透析做不到，怎么破？

的确，现在国内能做到每日长时透析的患者很少。其中缘由有很多，主要有透析中心的硬件配置制约，更有医保报销等因素的影响。

但即便因为各种因素不能做到长时间透析，我们也要认认真真地做好每周3次、每次4个小时的常规透析，不要经常无故早退，更不要无故缺席。

特别是那些有严重高磷血症的透析患者，可以通过在短期内保持每周4次透析来增加磷的透析清除，在现有的条件下尽可能把高磷血症的危害降到最低。

第5问磷是如何诱发SHPT的？

持续存在的高磷血症会激发机体进行多条途径的“调控”，以遏制持续而严重的高磷血症。其中一条主要的途径就是高磷血症刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺素（PTH），后者可以通过促进肾脏对磷的排泄，从而实现控制血磷的“初衷”。

但很遗憾的是，透析患者的肾脏功能已经严重减退，肾小球滤过磷的能力很差，肾小管对甲状旁腺素反应低下。因此，高磷血症通过刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺素来促进机体排磷的途径，对透析患者而言是行不通的。

如此一来，磷的自我调控出现失控，导致高磷血症持续存在或加重，将进一步刺激甲状旁腺“持之以恒”的“加工”甲状旁腺素，导致甲状旁腺素持续增高。

也就是咱们经常说起的继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT），简称“继发性甲旁亢”。在高磷血症的持续“鞭策”下，甲状旁腺不断“快马加鞭”的生产甲状旁腺素，最后达到了“完全忘我”的程度，毫无节制地制造甲状旁腺素，导致后者严重超标，进而造成全身多系统损害。

对于血磷而言，持续存在的继发性甲旁亢会导致高动力骨病，导致骨磷大量溶解入血，反过来更进一步加重了高磷血症。

如此反复，造成进行性加重的恶性循环。这就是所谓“矫枉失衡”——高磷本欲求甲旁，甲旁促肾排磷忙。怎因肾衰失矫正，反而亢进帮倒忙。