低钠血症的诊断

 根据低钠血症发生时的血容量变化可分为：

（1）低血容量性低钠血症，此种情况失钠多于失水。

（2）血容量正常性低钠血症，此种情况总体水增加而总钠不变。

（3）高血容量的低钠血症，此时总体水增高大于血钠升高，根据血钠降低的程度可分为轻度和重度低钠血症，血钠水平分别为125～135mmol/L和低于125mmol/L。此外还有假性低钠血症，见于明显的高脂血症和高蛋白血症。

诊断检查：

一、问诊要点

（1）注意详细询问诱发因素

有无恶心、呕吐、胃肠造口、胃肠减压等丧失大量体液使有效血容量减少，血管升压素（抗利尿激素，ADH）继发性分泌增多造成稀释性低血钠；心、肝、肾疾病所致水潴留；使用利尿药特别是噻嗪类利尿药造成电解质丢失。有无严重肺部疾病，包括肿瘤、结核、炎症或结节病，脑膜炎、脑炎、肿瘤、创伤、脑卒中等病因使ADH旁分泌（SIADH） 内分泌异常疾病，如甲状腺功能减退症（甲减）、肾上腺功能不全也可引起ADH过多分泌。

（2）低钠血症的表现

大多数（2/3）患者可不出现症状，仅在化验时发现。临床症状与低钠程度密切相关。血钠<125mmol/L时出现恶心不适，115~120mmol/L时出现头痛、乏力、感觉迟钝等，进一步下降可出现抽搐、昏迷。

（3）有无精神分裂症、严重高脂血症、糖尿病、酒精中毒等。

（4）有无烟酒嗜好，如有应注意询问时间、量。是否严格限制钠摄入。

（5）家族性高脂血症、糖尿病、甲状腺功能减退症、精神分裂症病史。

二、查体要点

注意脉搏，血压、皮肤黏膜、神经系统体征以及原发病体征。如皮肤松弛、苍白、冰凉、弹性减退；脉搏细速、血压不稳、直立性低血压或收缩压降至90nmHg以下，脉压减小；减反射减弱或消失，出现木僵甚至惊厥、昏迷，病理征阳性。

三、进一步检查

（1）电解质

血钠、血氯低于正常，渗透压小于280mOsm/L。

（2）血常规

血红蛋白含量、血细胞比容减低。

（3）尿钠测定

尿钠>30mOsm/L，尿渗透压>血渗透压，尿钠+尿钾>血钠，多为肾性失钠。非肾性失钠时尿钠减少或测不到。

（4）24h尿17-羟和皮质醇节律测定

有助于诊断肾上腺皮质功能减退症。

（5）甲状腺功能检查

可明确甲减诊断。

（6）血脂

血脂明显升高见于假性低钠血症。

（7）肾功能

缺钠性低钠血症时尿素氮升高；稀释性低钠血症时尿素氮常降低，但肾衰竭所致稀释性低钠血症，则尿素氮、肌酐可明显升高。

（8）其他

心电图、彩超、心钠素、心肝肾功能检测可发现相关病变。

四、诊断

（1）血浆渗透压下降（常<280 mOsm/kg）；血清钠<120 mmol/L。

（2）尿的渗透压>血浆渗透压（前者通常为600～800 mOsm/kg）。

（3）在未使用利尿剂的情况下，尿中持续排钠（通常>20 mmol/L）。

（4）血中肾素活性不断增高。

（5）肾功能正常。

（6）肾上腺及甲状腺功能正常。

（7）低钠血症的分级：轻度（120～13mmol/L）、中度（110～119 mmol/L和重度（<110 mmol/L）。

鉴别诊断

SIADH并非全部为肿瘤所致。一些肺部感染性疾病（如结合、脓肿、病毒或细菌性肺炎）、中枢神经系统外伤、脊髓腔内病变、中枢神经系统感染、肝脏疾病、甲状腺机能减退、肾上腺皮质功能不全以及一些药物（如冬眠灵、吗啡、环磷酰胺、长春新碱、乙醇等），均可以引起低钠血症，应与肿瘤引起者相鉴别。