急性肾小球肾炎应该做哪些检查？

急性肾小球肾炎的病因主要是由于细菌引起的。他们有细菌、病菌、真菌或立克次体等引起的。其发病机制为抗原抗体免疫复合物引起肾小球毛细血管炎症病变，包括循环免疫复合物和原位免疫复合物形成学说。其病理生理主要是自身免疫反应。急性肾小球肾炎的肾脏通常较正常明显增大，被膜下肾组织光滑。光镜检查基本病变是弥漫性内皮及系膜细胞增生伴细胞浸润。电镜下疾病早期可见电子致密物沉积及细胞增生、浸润，上皮下电子致密物形成驼峰及膜内沉积为本病的特点。

急性肾小球肾炎的诊断：

一、临床表现

血尿、水肿及高血压是患者的二大主要症状。

1、血尿

肉眼血尿为常见初起症状之一。尿液呈混浊红棕色，为洗肉水样，一般在数日内消失，也可持续1一2周后转为镜下血尿。

2、水肿及少尿

由于水钠潴留，水肿多先出现于面部，以眼睑为主，面部及跟睑肿胀、皮肤苍白，呈现肾炎面容。下肢及阴囊水肿也显著。水肿进展较快，数日内遍及周身。水肿一般在2—3周内开始消退，开始消退之前1、2日尿量开始增多。少数患者尿量减少，体重增加，5—7日后突然发生利尿，而体重减轻3—4 kg。这些患者由于症状不明显，往往易被忽视。

3、高血压

常为中等程度，收缩压及舒张压均增高，在成人一般为（140一170）/（90一110）mmHg，少数病例超过180/100 mmHg。血压增高往往与水肿及血尿同时发生，一般持续2～3周，多随水肿消退而降至正常，也有在出现利尿时血压即恢复正常。

二、辅助检查

1、尿常规检查

血尿几乎见于所有患者，尿液呈红棕色，酸性，尿蛋白含量少而密度为1.015—1.020，尿渗透浓度大于350 mmol/（kg·H2O）。尿钠及滤过钠排泄分数甚低。

多数患者尿蛋白低于3g/d，约半数成人患者，大部分儿童尿蛋白4～6个月后转阴；1年后大部分成人患者尿蛋白转阴。少量镜下尿红细胞可迁延1～2年。

2、血液检查

红细胞计数及血红蛋白常因血液稀释而轻度降低；白细胞计数正常或增高；血沉增快。血清抗链球菌多种酶的抗体效价常增高，可持续3-6个月或更久。咽峡炎后肾炎患者血清抗链球菌双磷酸吡啶核苷酸酶（anti-DPNase）增高最显著，抗链球菌脱氧核糖核酸酶B（anti-DNAase B）及抗链球菌溶血素“O”（ASO）亦大多增高。但脓皮病后肾炎患者血清AS0、anti-DPNase效价低，抗透明质酸酶（HAase）及anti-DNAase则阳性率较高。80%～90%患者血清总补体、C3在发病2～4周内降低，至第8周94%的病例恢复正常。在多数患者血循环中可测得免疫复合物。

3、肾功能检查

肾小球滤过率下降，内生肌酐清除率降低，但一般病例尿素氮、肌酐等保持正常或在少尿期暂时性轻度升高。严重少尿或尿闭，呈急性肾功能不全时可见显著氮质血症并伴代谢性酸中毒及电解质紊乱。肾小管功能改变轻微。

三、诊断

本病诊断一般不困难，根据：①病前有链球菌感染史，血清中抗链球菌抗体增高，或咽拭子、皮肤脓性渗出物中培养出致肾炎型链球菌；②临床出现水肿、少尿、血尿、高血压任何一项或多项症状；③尿液检查发现血尿、蛋白尿及管型尿；④血清补体下降等，可以确定诊断，

需注意与下列疾病鉴别：

1、非链球菌感染后急性肾炎

可在肺炎球菌、葡萄球菌、伤寒杆菌等感染后或病毒感染如流行性腮腺炎、流行性感冒、麻疹、水痘、传染性单核细胞增多症等后发病。其中应特别注意与病毒性肾炎鉴别。此型肾炎常于急性病毒性上呼吸道感染早期（1～5日内）发病，临床以血尿为主，其他肾炎症状较轻微或不出现；血清中抗链球菌抗体效价不升高，补体不降低；肾功能多正常，预后良好。

2、lgA肾病

以血尿为主要症状，表现为反复发作性肉眼或显微镜下血尿，伴或不伴蛋白尿，多在上呼吸道感染后24～48小时出现血尿，多无水肿、高血压，血清C3正常。确诊靠肾活体组织检查免疾病理诊断。

3、乙型肝炎病毒相关性肾炎

此病系由乙型肝炎病毒抗原所形成的免疫复合物损伤肾小球或乙型肝炎病毒直接侵袭肾组织引起的肾小球肾炎。临床表现为蛋白尿、血尿或肾病综合征。血清乙型肝炎病毒标志物持续阳性，部分患者可有肝脏增大或肝功能异常。血补体正常或降低。肾活体组织检查病理主要为膜性肾病。免疫荧光检查可在肾组织中检出乙型肝炎病毒抗原或其DNA。本病病程较迁延反复，可发展为慢性肾功能不全。

4、急进性肾炎

起病与急性肾炎相似，但在病程1～4周（或2～3个月）时病情急剧恶化，持续少尿或无尿，水肿，高血压加剧，并出现进行性肾功能不全。预后恶劣，病死率高。

5、慢性肾炎急性发作

既往肾炎病史不详，而在一次链球菌感染后急性发作时与急性肾炎鉴别较困难。凡在感染后潜伏期极短或无潜伏期即出现肾炎症状，症状较迁延，生长发育较落后，贫血程度较重，氮质血症严重度与少尿程度不相符，尿少而比重低者应警惕慢性肾炎急性发作的可能性。

6、急性全身感染性发热疾病

于高热时均可出现一过性蛋白尿及镜下血尿，可能与肾血流量增加、肾小球通透性增加及肾小管上皮细胞混浊肿胀有关。此种尿改变发生于感染、高热的极期；随着退热，尿检查恢复正常，不伴水肿、高血压等肾脏疾病的临床表现。

7、急性泌尿系感染或急性肾盂肾炎

急性肾炎时可有腰痛、少尿及尿中红细胞较多时，亦有排尿不适感，尿中自细胞亦可较多，因此需与泌尿系感染相鉴别。但泌尿道感染性疾患有仝身及局部感染的表现，如发热、尿路刺激症状、尿中大量白细胞甚至白细胞管型。尿细菌培养阳性。经抗感染治疗后的疗效亦有助于鉴别。

8、以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病

急性肾炎综合征除本病较常见外，尚可由很多肾小球疾病引起。据文献报道，肾炎综合征表现的患者分析中本病仅28.75%，其他常见疾病有系膜增生性肾炎、IgA肾病、系膜毛细血管性肾炎等。

9、全身系统性疾病肾脏受累

系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎均可呈急性肾炎综合征的临床表现。其他少见的全身性疾病，例如，各种小血管炎性疾病、冷球蛋白血症、各种原因的血栓性微血管病等，亦可呈急性肾炎综合征起病。但多伴有其他系统受累的表现，如无正确治疗，病情不能自行缓解。详见相关章节。

10、非肾小球疾病

如急性过敏性间质性肾炎、溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜等非肾小球疾病也可出现与急性肾炎类似的临床表现。其中应特别注意恶性高血压肾损害，该病血压急剧升高，有蛋白尿、血尿甚至有细胞管型，很快出现肾功能损害，易与急性肾炎相混。但患者血压增高突出，舒张压在130 mmHg以上。眼底及心脏改变明显。肾活检呈广泛性小动脉病变可资鉴别。此外，胆固醇结晶栓塞亦表现为血尿、低补体血症及ARF，但动脉硬化病史、血管介入操作或抗凝药物应用史、多发性小动脉梗死表现及活检可帮助确诊及鉴别。